등록번호: 성 명 : 진료과 : 병 동 : (발급신청서 바코드 부착)	진료기록 열람 및 사본발급 / 제증명 발급 신청서 (의료법 제21조 및 시행규칙 제13조3) 서울특별시 북부병원

1. 신청인 정보 및 구비서류

※ 신청자의 구비서류 확인(서류미비 시 발행불가

신청인 성명	(서명)	연락처		신청일자	20 년 월 일

)

신청자 구분 (환자와의 관계)			구비 서류
▢ 환자본인			▢ 본인 신분증 (* 병동환자: 본원 환자팔찌)
▢ 직계 가족	▢ 배우자 ▢ 부모 ▢ 조부모 ▢ 자녀 ▢ 손자녀 ▢ 시부, 시모 ▢ 장인, 장모 ▢ 형제, 자매 (“친족없음” 확인서 제출)	▢ 환자 자필서명 가능	▢ 신청자 신분증 ▢ 친족관계증명서류(가족관계증명서,등본) ▢ 환자 자필서명 동의서
		▢ 환자 자필서명 불가능 (의식불명,질환,부상,사망) *자필서명 불가능 주치의 확인 주치의 직접 서명 (서명)	▢ 신청자 신분증 ▢ 친족관계증명서류(가족관계증명서,등본) ▢ 진단서(의식불명,질환,부상 증빙)/재원환자 주치의 확인 ▢ 사망사실입증서류(제적등본,사망진단서)
▢ 대리인	▢ 형제자매 ▢ 지인 ▢ 며느리 ▢ 사위 ▢ 보험회사 (기타: )	사망, 의식불명 등 환자의 동의를 못 받는 경우에는 직계가족만 수령 가능함	▢ 신청자 신분증 ▢ 환자 자필서명 동의서 ▢ 환자 자필서명 위임장 ▢ 환자 신분증 사본

2. 신청내용 및 용도

▢ 입원기록		▢ 외래기록		용도
진료기간		진료일자
항목	▢ 퇴원기록 ▢ 초진기록 ▢ 입원경과 ▢ 타과의뢰 ▢ 오더기록(처방) ▢ 간호기록 ▢ 간호정보 ▢ 재활평가 ▢ 재활치료일지 ▢ 검체검사 ▢ 영상검사 ▢ 영상 CD ▢ 기타( )	항목	▢ 외래초진	▢ 타병원
				▢ 보험회사
			▢ 외래경과
				▢ 회사
			▢ 오더기록
				▢ 개인보관
			▢ 재활평가
				▢ 법원
				▢ 경찰서
			▢ 재활치료일지
				▢ 병무청
			▢ 심리검사
				▢ 국민연금공단
			▢ 기능검사
				▢ 건강보험공단
			▢ 검체검사
				▢ 근로복지공단
				▢ 공공기관(주민센터 등)
			▢ 영상검사
				▢ 학교
			▢ 영상 CD
				▢ 기타( )
			▢ 기타( )
제증명	▢ 진단서 ▢ 소견서 ▢ 진료의뢰서 ▢ 진료증명서 ▢ 입퇴원확인서 ▢ 기타( )

직원 작성란	* 동의불가 사유 : □ 무연고자 □ 배우자 및 직계가족 없음 □ 감염병 등으로 격리 □ 기타 ( ) 의료진 : (서명)